Złamania stawu skokowego są jednymi z najczęstszych urazów w obrębie kończyn dolnych – często wynikają z upadków, skręceń w trakcie uprawiania sportu lub wypadków komunikacyjnych. Choć unieruchomienie w gipsie lub ortezie bywa niezbędne dla odpowiedniego zrostu kostnego, długotrwałe unieruchomienie może prowadzić do przykurczów, zaniku mięśniowego i ograniczenia zakresu ruchu w stawie. Aby minimalizować ryzyko powikłań, kluczowe jest wprowadzenie wczesnej terapii pasywnej, której istotnym elementem może być zastosowanie szyny CPM (Continous Passive Motion) dostosowanej do stawu skokowego. W tym obszernym artykule omówimy etapy leczenia złamań stawu skokowego, potencjalne komplikacje związane z unieruchomieniem oraz sposób, w jaki terapia CPM pomaga zachować funkcję stawu, skrócić okres rehabilitacji i przyspieszyć powrót do aktywności.

Klasyfikacja złamań stawu skokowego i zasady unieruchomienia

Rodzaje złamań

Złamania w obrębie stawu skokowego dzieli się na kilka typów:

• Złamanie trójkostkowe (bi- i trifokalne) obejmuje kość piszczelową, strzałkową oraz kość łódkowatą – to najpoważniejsza postać, wymagająca najczęściej leczenia operacyjnego i stabilnego unieruchomienia.
• Złamanie kostki bocznej – najczęściej dotyczące kostki strzałkowej w okolicy wyrostka bocznego, często powiązane ze skręceniem stawu.
• Złamanie kostki przyśrodkowej – dotyczy kostki piszczelowej przyśrodkowej i czasami współistnieje ze złamaniem bocznej.
• Złamanie kostki tylnej – rzadsze, obejmuje tylne fragmenty dolnej części kości piszczelowej lub występ bloczkowy kości skokowej.
• Złamanie stabilne, niestabilne i z przemieszczeniem – kwalifikacja zależy od stopnia rozłączenia powierzchni stawowych i ryzyka niestabilności stawu.

Zasady unieruchomienia w gipsie i ortezie

Po postawieniu diagnozy i wykonaniu zdjęcia RTG pacjentowi najczęściej zaleca się:

• Złamania stabilne bez przemieszczenia: unieruchomienie w gipsie na okres 4–6 tygodni, z początkowym unieruchomieniem w pozycji neutralnej (kąt 90° zgięcia grzbietowego).
• Złamania niestabilne lub z przemieszczeniem: zwykle leczenie operacyjne (osteosynteza) z zespoleniem płytką i śrubami, a następnie unieruchomienie w ortezie typu Walker lub długim gipsie.
• Złamania z dużym zesztywnieniem lub urazem więzadeł: konieczność stosowania ortezy z odciążeniem pięty (but na wypukłej podeszwie) przez kilka tygodni.

Unieruchomienie ma na celu uzyskanie prawidłowego zrostu kostnego i utrzymanie anatomicznej osi kończyny. Niemniej jednak każdy dzień spędzony w gipsie ogranicza zakres ruchu w stawie, osłabia mięśnie podudzia i powoduje zmniejszenie przepływu krwi w obrębie stawu skokowego.

Komplikacje związane z unieruchomieniem

Przykurcze i ograniczenia zakresu ruchu

Brak ruchu biernego i czynnego powoduje szybkie przysuwanie włókien kolagenowych w torebce stawowej i więzadłach, co prowadzi do utraty elastyczności i powstawania przykurczów. Nawet po zdjęciu gipsu, pacjent może być w stanie wykonać jedynie część zgięcia grzbietowego i podeszwowego, co utrudnia chodzenie oraz obciążanie stopy.

Atrofia mięśniowa i osłabienie siły

Mięśnie kulszowo-goleniowe, mięsień trójgłowy łydki oraz mięśnie strzałkowe ulegają szybkiemu zanikowi już po kilku dniach unieruchomienia. Proces ten prowadzi do znacznego osłabienia siły, co wymaga intensywnej pracy w trakcie późniejszych etapów rehabilitacji.

Zakrzepy i zaburzenia krążenia

Długotrwałe unieruchomienie zwiększa ryzyko tworzenia się zakrzepów w żyłach głębokich podudzia. Zastały przepływ krwi, ograniczenie ruchu stawów i niedostateczna aktywność mięśni łydek to główne czynniki predysponujące do zakrzepicy żył głębokich (ŻChZZ). Jej powikłaniem może być zatorowość płucna, co zagraża życiu pacjenta.

Ból i ograniczenie funkcji propriocepcyjnej

Długotrwałe unieruchomienie powoduje zaburzenia czucia głębokiego w stawie skokowym, co utrudnia późniejsze przywracanie prawidłowego chodu. Pacjenci odczuwają ból przy pierwszych próbach ruchu, co z kolei nasila przykurcz i opór przed rehabilitacją.

Rola wczesnego ruchu biernego w procesie leczenia

Terapia pasywna a dynamika gojenia

Wprowadzenie wczesnego ruchu biernego ma fundamentalne znaczenie. Dzięki niemu:

• Minimalizuje się tworzenie zrostów wewnątrzstawowych, które blokują pełną funkcję,
• Poprawia się odżywianie chrząstki stawowej, co zapobiega dalszym uszkodzeniom,
• Ułatwia się drenaż limfatyczny, redukując obrzęk i zmniejszając ból,
• Utrzymuje się elastyczność tkanek miękkich, co stanowi klucz do odzyskania pełnego zakresu ruchu po zdjęciu gipsu.

Zastosowanie szyny CPM w stawie skokowym

Szyna CPM przystosowana do stawu skokowego działa na podobnej zasadzie jak ta używana w rehabilitacji kolana. Pozwala na powolne, powtarzalne ruchy zgięcia grzbietowego i podeszwowego w ustawionym zakresie. Urządzenie składa się z:

• Stabilnego podparcia pod uda i łydkę,
• Regulowanego mechanizmu napędowego, który przesuwa stopę w zaprogramowanych zakresach,
• Panelu sterującego, umożliwiającego stopniową zmianę kąta ruchu i prędkości cykli.

Dzięki CPM w okolicy gipsu lub ortezy można wprowadzać delikatny ruch bez zdejmowania opatrunku, co jest rekomendowane w zależności od rodzaju unieruchomienia (niektóre ortezy umożliwiają otwarcie w przedniej części). Wprowadzenie ruchu pasywnego w okresie unieruchomienia zmniejsza ryzyko przykurczów i skraca okres koniecznej późniejszej rehabilitacji. więcej informacji na temat działania i korzyści stosowania CPM w rehabilitacji znajdziesz pod adresem https://lifestyle.newseria.pl/biuro-prasowe/zdrowie/szyna-cpm-nowoczesne,b1572369057

Etapy rehabilitacji po złamaniu stawu skokowego

Faza unieruchomienia (0–6 tygodni)

W zależności od rodzaju złamania lekarz ortopeda decyduje o długości unieruchomienia. W przypadku stabilnych złamań w gipsie czy ortezie, zaleca się:

• Terapia pasywna CPM od pierwszych dni po urazie, w zakresie dopuszczonym przez lekarza (najczęściej 0–15 stopni zgięcia),
• Masaż limfatyczny i manualny w okolicy nieunieruchomionej (łydki, podudzia) w celu poprawy krążenia,
• Ćwiczenia izometryczne w odcinku udowym (napinanie mięśnia czworogłowego) oraz mięśni pośladkowych, aby ograniczyć zanik siły,
• Ćwiczenia oddechowe i krążenia odciążone – płytkie przysiady oparte o stabilne podłoże, unoszenie palców u stóp przy zgiętym kolanie.

Szyna CPM pozwala na wykonywanie ruchu biernego w stawie skokowym bez naruszania stabilności kości w gipsie. W praktyce urządzenie programuje się na powolne cykle, np. 10 cykli na minutę, w zakresie od 0 do 15–20 stopni zgięcia grzbietowego (lub podeszwowego w zależności od instrukcji ortopedy), co redukuje ból, obrzęk i ryzyko przykurczu. Sesje trwają 30–45 minut, 2–3 razy dziennie.

Faza wczesnej mobilizacji (6–12 tygodni)

Po zdjęciu gipsu lub ortezy (z reguły na koniec 6. tygodnia) pacjent rozpoczyna wczesne obciążanie kończyny oraz ruch bierny i czynny. Najpierw zaleca się chodzenie o kulach z częściowym odciążeniem – około 30–40% masy ciała, a w miarę zmniejszania bólu zwiększa się stopień obciążenia.

Ćwiczenia w tej fazie obejmują:

• Szerszy zakres ruchu biernego z CPM – stopniowe zwiększanie kąta zgięcia do 40–50 stopni oraz wyprostu w miarę tolerancji.
• Ćwiczenia czynno-bierne – pacjent sam stara się zgiąć staw, a dociągnięcie do pełnej granicy wykonuje CPM lub terapeuta w gabinecie.
• Ćwiczenia propriocepcyjne – stanie na poduszce sensomotorycznej w pozycji podporu przodem i bokiem, aby przywrócić czucie głębokie stawu skokowego.
• Ćwiczenia wzmacniające mięśnie goleni – wspięcia na palce, siedzenie z piłką między stopami i ściskanie jej przywodzicielami.

W tej fazie ważne są regularne wizyty u fizjoterapeuty, który dostosowuje program ćwiczeń do postępów pacjenta. Sesje z użyciem CPM mogą być kontynuowane do momentu, gdy pacjent swobodnie wykonuje zakres ruchu pozwalający na przyjęcie pełnego obciążenia.

Faza zaawansowanej rehabilitacji (12–24 tygodni)

Gdy pacjent osiąga pełny lub niemal pełny zakres ruchu (zgięcie do około 60–70 stopni i pełny wyprost), wprowadza się bardziej zaawansowane ćwiczenia:

• Chodzenie bez kul – początkowo po miękkim podłożu, z kontrolą chodu.
• Ćwiczenia na rowerku stacjonarnym – z wysokim ustawieniem siodełka, aby nie wymuszać zbyt dużego zgięcia.
• Ćwiczenia wzmacniające oporowe – użycie taśm oporowych do oporowego zgięcia i wyprostu stopy.
• Ćwiczenia równoważne – przysiady na bosu, stanie na jednej nodze z zamkniętymi oczami.

W tej fazie szyna CPM może być stosowana tylko w formie dodatkowego wsparcia, np. na noc lub w przypadku chwiejności wczesnego zakresu ruchu. Większość uwagi skierowana jest na ćwiczenia czynne i funkcjonalne, które umożliwiają powrót do normalnego wzorca chodu i zmniejszają ryzyko ponownych skręceń.

Przykład zastosowania CPM w złamaniach stawu skokowego

Przypadek pacjenta po złamaniu kostki bocznej

Pan Jan, lat fifty, doznał złamania kostki bocznej w wyniku upadku podczas spaceru. Po założeniu gipsu od palców do połowy uda w pierwszym dniu wprowadzono terapię szyną CPM w zakresie 0–15 stopni zgięcia grzbietowego. Pacjent wykonywał trzy sesje dziennie po 30 minut, co znacznie zmniejszyło obrzęk i ból w ciągu tygodnia. Po sześciu tygodniach gips został zdjęty, a pacjent od razu miał zakres zbliżony do 30 stopni zgięcia, co w normalnych warunkach bez CPM byłoby osiągane dopiero po dwóch tygodniach od zdjęcia gipsu. W kolejnych tygodniach zastosowano rowerek stacjonarny, ćwiczenia na bosu i ćwiczenia siłowe, co pozwoliło panu Janowi wrócić do pełnej aktywności po ośmiu tygodniach.

Przypadek pacjentki z niestabilnym złamaniem kostki przyśrodkowej

Pani Anna, lat 60, przebyła operację zespolenia płytek w wyniku niestabilnego złamania kostki przyśrodkowej i bocznej. W pierwszym tygodniu pooperacyjnym, mimo konieczności unieruchomienia kończyny w ortezie, codziennie wykonywała dwie 30-minutowe sesje na urządzeniu CPM w zakresie 0–10 stopni zgięcia grzbietowego i podeszwowego. Dzięki temu unikała dużych przykurczów i mogła szybciej przejść do ćwiczeń czynno-biernych. Po zdjęciu ortezy po sześciu tygodniach zakres ruchu wynosił 40 stopni, podczas gdy w tradycyjnym modelu pacjenci tej samej grupy wiekowej osiągali podobny rezultat dopiero po 10 tygodniach.

Dodatkowe środki wsparcia w profilaktyce przykurczów

Masaż, ultradźwięki i krioterapia

Poza terapią pasywną, w profilaktyce przykurczów stosuje się także:

• Masaż tkanek głębokich – rozluźnia napięte mięśnie łydki i podudzia, wspomaga drenaż obrzękowy,
• Ultradźwięki – zwiększają przepuszczalność błon komórkowych, co przyspiesza gojenie tkanek miękkich,
• Krioterapia miejscowa – zmniejsza obrzęk i hamuje odruchowy skurcz mięśni, co ułatwia wykonywanie ruchów biernych.

Regularne stosowanie tych metod we wczesnych fazach leczenia może działać synergistycznie z CPM, zwiększając komfort pacjenta i przyspieszając powrót do zdrowia.

Elektrostymulacja mięśni (EMS)

Kiedy mięśnie łydki i mięśnie strzałkowe ulegają osłabieniu, elektrostymulacja pozwala na ich pobudzenie nawet wtedy, gdy pacjent nie jest w stanie samodzielnie wykonywać zgięć. EMS stosuje się łącznie z ćwiczeniami izometrycznymi, co przyczynia się do zmniejszenia zaniku mięśniowego i utrzymania siły w okolicy stawu.

Kinesiotaping i stabilizujące opaski

Kinesiotaping pomaga w odciążeniu uszkodzonych struktur więzadłowych oraz poprawia propriocepcję, co jest istotne dla utrzymania prawidłowego ustawienia stawu przy wczesnym obciążeniu. Stabilizujące opaski (np. elastyczne taśmy lub ortezy miękkie) zapewniają dodatkową ochronę przed nadmiernymi ruchami, co pozwala pacjentowi czuć się pewniej podczas chodzenia i pierwszych ćwiczeń.

Pielęgnacja skóry i kontrola opatrunku

Podczas unieruchomienia w gipsie lub ortezie bardzo ważna jest dbałość o higienę i kontrola stanu skóry wokół stawu skokowego. Paznokcie i skóra wokół kostki mogą być narażone na odparzenia, otarcia i rozwój odleżyn. Wskazane jest:

• Regularne podcieranie skóry wilgotną ściereczką lub chusteczką,
• Aplikowanie pudru ochronnego w miejscach narażonych na pocenie,
• Codzienne sprawdzanie brzegu gipsu lub ortezy – w razie nacieków, przesunięć lub bolesnych miejsc należy niezwłocznie skontaktować się z personelem medycznym,
• Dbanie o czystość całej kończyny – mycie czystą wodą w miejscach nieobjętych gipsowym opatrunkiem oraz stosowanie środków przeciwbakteryjnych w razie niewielkich otarć.

Po zdjęciu gipsu lub ortezy skóra jest często przesuszona i nadmiernie rogowacieje – wówczas zaleca się:

• Delikatne namaczanie w ciepłej wodzie z dodatkiem płynów do kąpieli,
• Stosowanie kremów nawilżających i regenerujących,
• Peelingi drobnoziarniste,
• Unikanie intensywnego pocierania mechanicznego, które może prowadzić do uszkodzeń naskórka.

Znaczenie psychoemo­cjonalnego wsparcia pacjenta

Radzenie sobie z bólem i lękiem przed ruchem

Pacjenci po złamaniach stawu skokowego często odczuwają lęk przed ruchem – obawiają się, że każde zgięcie spowoduje nasilenie bólu lub pogorszenie stanu. W takiej sytuacji istotne jest wsparcie psychologiczne oraz edukacja dotycząca korzyści płynących z terapii pasywnej. Wyjaśnienie, że delikatny ruch nie zagraża stabilności złamanej kości, a wręcz przyspiesza gojenie, pomaga pacjentom przełamać opór przed CPM i ćwiczeniami biernymi.

Motywacja i długoterminowe cele

Wyznaczanie krótkoterminowych, osiągalnych celów – na przykład osiągnięcie 20 stopni zgięcia w ciągu pierwszego tygodnia – daje pacjentom poczucie sukcesu i motywuje do dalszej pracy. Ważne jest, aby fizjoterapeuta współpracował z pacjentem w opracowywaniu planu rehabilitacji, dostosowując go do indywidualnych potrzeb i ograniczeń, a jednocześnie śledząc postępy.

Żywienie wspomagające proces leczenia

Białko i aminokwasy

Proces gojenia kości i tkanek wymaga zwiększonej podaży białka – szczególnie kolagenu, który jest podstawowym składnikiem macierzy kostnej. Dieta powinna obfitować w produkty takie jak chude mięso, ryby, jaja, nabiał, rośliny strączkowe i orzechy. Ważne jest także dostarczanie niezbędnych aminokwasów (lizyna, proliny), które biorą udział w syntezie kolagenu.

Witaminy i minerały

– Witamina D i wapń – kluczowe dla mineralizacji kości,
– Witamina C – konieczna do syntezy kolagenu,
– Magnez i cynk – wspomagające proces gojenia i redukujące stan zapalny,
– Witamina K2 – poprawia transport wapnia do kości.

Suplementacja tych składników może przyspieszyć zrost kostny, jednak należy ją dobrać indywidualnie, konsultując się z lekarzem lub dietetykiem.

Monitorowanie postępów i badania kontrolne

Regularne wizyty u ortopedy

Po operacji lub opatrzeniu złamania konieczne są wizyty kontrolne w tygodniach 2, 6 i 12, podczas których lekarz ocenia zrost kostny na podstawie zdjęć RTG, bada zakres ruchu i stabilność stawu oraz weryfikuje zalecenia dotyczące rehabilitacji. Jeśli zrost kości przebiega prawidłowo, można stopniowo zwiększać zakres obciążeń i intensywność ćwiczeń.

Badania krwi i parametry zapalne

W przypadku dużych urazów niekiedy wykonuje się badania krwi w celu oceny stanu zapalnego (OB, CRP) oraz ryzyka zakrzepicy (D-dimery). Regularna kontrola tych parametrów pozwala szybko reagować na infekcje czy tworzenie się zakrzepów.

Ocena funkcjonalna stawu

Fizjoterapeuta wprowadza testy funkcjonalne, takie jak pomiar zakresu ruchu klinicznym goniometrem, ocena siły mięśniowej przy użyciu dynamometru ręcznego oraz testy równowagi (np. stanie na jednej nodze z zamkniętymi oczami). Dzięki temu można obiektywnie monitorować postępy i dostosowywać program rehabilitacji.

Długoterminowe efekty terapii i zapobieganie nawrotom urazów

Utrzymanie elastyczności stawu komórkami macierzystymi i czynnością chondrocytów

Dzięki wczesnej terapii ruch bierny stwarza lepsze warunki do regeneracji chrząstki stawowej – chroni chondrocyty (komórki budujące chrząstki) przed apoptozą i wspomaga procesy naprawcze. Dodatkowo regresja włóknistej tkanki łącznej w miejscu urazu zmniejsza ryzyko rozwoju zmian zwyrodnieniowych w późniejszym okresie.

Profilaktyka wtórnych skręceń i kontuzji

Po zaplanowanym powrocie do aktywności pacjenci narażeni są na ryzyko ponownych skręceń, zwłaszcza jeśli nie zadbają o wzmocnienie mięśni stabilizujących staw skokowy. Regularne ćwiczenia propriocepcyjne, noszenie profilaktycznych ortez podczas sportów oraz unikanie nierównego podłoża zmniejszają ryzyko nawrotu urazu.

Wskaźniki satysfakcji pacjenta i jakości życia

Badania wskazują, że pacjenci, którzy w pierwszych dniach po urazie korzystali z terapii pasywnej CPM, zgłaszają mniejszy ból, szybszy powrót do codziennych czynności oraz wyższą satysfakcję z efektów leczenia. Lepsza jakość życia po powrocie do pracy czy aktywności rekreacyjnych przekłada się na mniejszą absencję i większą produktywność.

Podsumowanie

Złamania stawu skokowego, choć wymagają unieruchomienia, nie muszą prowadzić do przewlekłych przykurczów i ograniczenia funkcji stawowej. Wczesne wprowadzenie terapii pasywnej, zwłaszcza z użyciem szyny CPM, stanowi fundament skutecznej rehabilitacji. Dzięki kontrolowanemu ruchowi biernemu pacjenci minimalizują ryzyko powstawania przykurczów, poprawiają odżywianie chrząstki stawowej i redukują obrzęk. Kolejne etapy rehabilitacji – obejmujące ćwiczenia izometryczne, izotoniczne, propriocepcyjne oraz trening na rowerku – prowadzą do wzmocnienia mięśni, poprawy równowagi i ostatecznego przywrócenia pełnej funkcji stawu. Regularna kontrola lekarska, dbanie o prawidłową pielęgnację skóry oraz wsparcie psychologiczne i żywieniowe znacząco przyspieszają powrót do codziennej aktywności. zastosowanie nowoczesnych urządzeń, takich jak CPM, w praktyce klinicznej dowodzi, że wczesna mobilizacja jest kluczem do szybkiego i trwałego wyzdrowienia.

Artykuł zewnętrzny.